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  • 脂肪肝诊疗现状不容乐观
  • 责编/慕欣 美编/陈铁毛
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        医药经济报 2011年3月7日 D09版
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    脂肪肝诊疗现状不容乐观

    文 驻京记者 贾岩
      【受访专家】中国工程院院士、北京大学基础医学院 庄辉

                  复旦大学附属中山医院教授 高鑫

                  上海交通大学医学院附属仁济医院消化科教授 曾民德

                  上海交通大学医学院附属仁济医院教授 茅益民

        研究数据显示:仅很少一部分患者能坚持4个月以上的药物治疗,亟需医务人员的全面引导

      日前,专家对近期公布的《中国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南的临床调查研究》进行了分析。来自12个城市的21家临床研究中心对1656例非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)患者进行的调查研究显示,我国脂肪肝治疗存在肝功能异常常见、NAFLD合并代谢异常率高、共病知晓率普遍偏低、脂肪肝病患者门诊随访率低等问题。

      复旦大学附属中山医院内分泌科高鑫教授表示:“患者在体检中心检查出的大多数是中轻度脂肪肝,但这些病人往往伴有代谢综合征,有不同程度的糖代谢异常,甚至部分患者已经达到糖尿病诊断标准,并合并有不同程度的心血管危险因素,而患者对病情并未给予足够重视。”

      近期,一项网络调查显示,脂肪肝的筛查有88%是通过最常见的体检完成的。然而,因为就诊不便、对脂肪肝危害认知不足等原因,多数患者不会积极就诊,耽误了脂肪肝的早期治疗,甚至导致其他病症,这已经成为中国重大公共卫生问题。

      A 饮食运动是治疗基础

      2010年统计数据显示,通过体检发现的以脂肪肝为主的代谢性疾病人数逐年上升。随着生活节奏的变化、饮食习惯的改变,脂肪肝发病率呈低龄化发展趋势,我国发达城市的脂肪肝患者高达15%左右。

      高鑫表示:“实际上脂肪肝患者群体是糖尿病及心血管疾病的高危人群,应积极进行进一步的评价、诊断和干预。而对内分泌代谢专科医生而言,更要对此类人群进行代谢异常的筛查、评估与干预,降低其糖尿病和心血管疾病的发病风险。”

      随着现代人饮食结构的改变,脂肪肝患病人群日渐庞大是不可避免的,合理的饮食控制以及运动锻炼是大多数慢性脂肪肝患者治疗的基本方法,也是预防和控制脂肪肝进展的重要措施。但绝大多数脂肪肝患者,由于生活习惯的原因,往往难以坚持长期运动及控制饮食等行为治疗。

      不过,饮食治疗和运动治疗也强调遵循个体化方案。虽然运动对营养过剩性脂肪肝患者可产生良好影响,但对营养不良、蛋白质热量营养不足以及药物所致的脂肪肝患者,过多运动反而会成为代谢的负担;另外如合并严重的心脑血管疾病、肾病或已发展至肝硬化阶段的患者,也应限制活动量,以免病情恶化。

      B 坚持用药不可少

      饮食治疗不等同于“节食治疗”,实际上,在总热能一定的情况下,高蛋白、适量碳水化合物和脂肪缺一不可,但要以合理分配为原则,针对不同病因的脂肪肝人群选择相应的饮食方案。而对于基础治疗一段时间仍无效的患者,可能还需药物辅助治疗,因此,在治疗前,听取专科医生的建议是必不可少的。

      近期有数据显示,在有脂肪肝的患者中,只有不到20%的人群会使用保肝药物。庄辉指出:“脂肪肝危害严重,不仅损害肝脏,并且还与代谢综合征互为因果,显著增加患者的糖尿病和冠心病等的发病率。对于脂肪肝患者,尤其是肝功能受损的患者来说,合理应用保肝药物是防治脂肪肝的有效措施之一。2010版《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》指出,保肝药物可改善肝功能,促进肝脏的康复。保肝药物治疗疗程一般需要6个月以上,服药期间需监测肝功能,待肝功能生化指标复常、组织学改善和/或影像学检查显示脂肪肝消退,方可考虑停止用药。”

      据上海交通大学医学院附属仁济医院消化科曾民德教授介绍:“近期公布的REGARD 研究数据显示,脂肪肝患者中,合并肝酶异常者有近42%,伴有代谢综合征者有近45%。依据指南,这些患者在改善饮食和运动的同时,还应辅以代谢改善剂和保肝药物治疗,但日常生活中仅半数患者重视生活方式的改善,而符合指南建议使用保肝药物的患者仅有四成。合理使用保肝药物(如多烯磷脂酰胆碱)的患者,其肝脏酶学和B超影像学等指标均有了改善,但遗憾的是,仅很少一部分患者能坚持4个月以上的治疗。”

      C 共病知晓亟待提高

      据上海交通大学医学院附属仁济医院茅益民教授介绍:“脂肪肝患者的血糖、血脂代谢等均会严重受到脂肪肝的影响,导致高血糖、高血压和高脂血症的发病率较常人高1~2倍,最终可导致或加重糖尿病、冠心病、脑卒中等心脑血管病的发生和进展。”

      REGARD数据还显示,脂肪肝患者较多出现代谢异常,有45%的患者合并代谢综合征(腹部肥胖、血压升高、血糖异常、血脂紊乱等),但患者自身对疾病的知晓率确严重偏低。以高血压为例,有29%脂肪肝患者合并血压升高,而此前患者已获悉自身伴有高血压的仅17%。

      同时,脂肪肝已经成为2型糖尿病的一个高危因素。专家指出,“脂肪肝患者,大都有肥胖症,其体内存在着胰岛素抵抗、糖代谢紊乱,经常处于高血糖状态。尤其是重度脂肪肝或出现肝硬化时,肝脏功能发生异常,会影响正常的糖代谢,导致肝糖原合成障碍,造成血糖持续处于高水平,引起糖尿病。这些情况亟待引起脂肪肝患者的重视。”

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      NAFLD诊疗知多少

      NAFLD有哪些特征

      2010版NAFLD指南指出,在临床特征和实验室检查方面,患者主要具备以下特征:

      ①饮酒量:男性每日饮用乙醇<20g(<140g/周),女性每日饮用乙醇<10g(<70g/周);

      ②排除引起NAFLD和肝酶升高的其他肝病;

      ③排除服用可能导致脂肪肝的药物;

      ④NAFLD患者可无症状。部分患者可出现乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等症状和体征,常伴有超重/肥胖、糖尿病和代谢综合征其他组分表现。ALT和AST轻度升高。

      依据《亚太地区非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》,2010版NAFLD指南确定了NAFLD腹部超声检查的诊断标准。只要具备“肝脏近场回声增强,远场回声减弱”,“肝脏实质回声致密,强于肾脏实质”,“肝内血管和胆道结构显示不清”两项以上者可诊断为脂肪肝。  

      评估罹患代谢疾病风险

      2010版NAFLD指南建议,NAFLD诊断一旦确定,应该对患者的代谢紊乱状况和心血管风险进行评估。

      代谢综合征的评估方法依据2005年国际糖尿病联盟提出的代谢综合征的定义,在腰围(亚洲标准)男性≥90cm,女性≥80cm的基础上加上以下4条中的任意2条:

      ①TG≥150mg/dL(1.7mmol/L),或接受相应的调脂治疗;

      ②HDC-L男性<40 mg/dL(0.9mmol/L),女性<50 mg/dL(1.1mmol/L),或因血脂异常接受治疗;

      ③血压≥130/85mmHg,或接受降压药物治疗;

      ④空腹血糖≥100mg/dL(5.6 mmol/L),或已诊断为2型糖尿病。

      另外,对无糖尿病病史的NAFLD患者应进行OGTT,同时测定胰岛素水平,以帮助评估胰岛素抵抗状态。对糖尿病伴随NAFLD患者,应该同时评估代谢控制状况和NAFLD的程度,包括血糖水平、HbA1c、血脂谱、血压、肝酶等检查和糖尿病并发症的评估指标。

      此外,还须评估患者是否伴随其他内分泌疾病,如多囊卵巢综合征、皮质醇增多症、肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退、垂体前叶功能低下等。  

      NAFLD患者禁用肝损药

      2010版指南指出,应对NAFLD患者进行保护肝脏降低肝酶治疗。鉴于胰岛素抵抗在NAFLD发病机制中的重要作用,胰岛素增敏剂类可能是治疗NAFLD较有前景的药物。

      但是,NAFLD患者避免应用肝损或引起脂肪肝的药物,包括:糖皮质激素、合成雌激素、三苯氧氨、氨碘酮、丙戊酸钠、钙离子拮抗剂等。而且,脂肪肝也须慎用醋氨酚以及干扰肝脏细胞色素P-450药物,如他汀类药物(洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀)。(闫妍 整理)

      2010版《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》是去年发布的最新指南,与旧的指南相比,2010版非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)指南增加了流行病学和自然史,强调高脂肪高热量膳食结构、多坐少动的生活方式是NAFLD的致病因素,提出胰岛素抵抗、代谢综合征及其组分(肥胖、高血压、血脂紊乱和2型糖尿病)是NAFLD患病的高危因素。并且,在NAFLD诊断、治疗等方面给出了建议。

    (本文版权归医药经济报所有,未经许可不得翻译或转载。)

      
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