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  • 编辑:魏平 美编:林毅燕
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        医药经济报 2011年3月7日 D04D05版
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    此喘非彼喘,心肺之别差异大

      病例:

      患者男,55岁,因胸闷、气促一周第一次入院,否认哮喘史。门诊及入院后多次查心电图示v1~v6 ST段弓背上抬,查心肌酶CK550U/L,CK-MB213U/L,cTnl20ng/mL,MY0386ug/L,入院诊断急性广泛前壁心肌梗死,入院后予抗血小板,抗凝、调脂、抑制心室重构等治疗后症状逐步缓解,心电图ST段逐步下降。入院后第5天患者夜间入睡差,清晨五点患者突发气促,躁动不安,双肺较多干啰音,双下肺少许湿啰音,心率138次/分,心电监护示窦性心律,查心电图与前比较无明显改变,原本给予硝酸异山梨酯维持,即加快硝酸异山梨酯滴速控制血压,将床摇高但患者更为气促故未再摇高,予氨茶碱地塞米松静滴,速尿静推,3分钟后血压降至100/60mmHg,予参麦静滴,患者仍躁动不安,查心率160次/分,双肺哮鸣音湿啰音均稍减少,患者仍无咳嗽但吐较多白粘痰,予特布他林喷入患者气促仍无好转,患者迅即呼吸停止,心律转为室性逸博心律,抢救无效死亡。

      分析:

      该病例中医生无法判断患者气促原因,亦不能确诊为心源性哮喘,没用吗啡,死亡原因考虑为气促导致心源性哮喘急性发作。讨论中形成共识认为急性肺水肿确实多有咳粉红色泡沫痰,但患者因突发急性心衰机体机能急降未能咳嗽,因此未出现典型症状,干啰音较多考虑可能为肺水肿快速进展致气管堵塞所致,另将床摇高患者更气促加重可能为患者有濒死感拒绝体位改变所致。(余彤)

      哮喘发作,病因各异,用药自然也不尽相同。采访中,同济大学附属上海市肺科医院教授荆志成指出,用药的前提首先是疾病的确诊,疾病的诊断必须结合既往史和临床表现,但不是每个典型症状都会出现;同样,病史一定要可靠,要将病史和临床表现密切结合,要对病史和临床表现有合理解释,才能最后确诊,利于患者的治疗。  

      哮喘用药 心肺不一  

      在哮喘治疗方面,荆志成认为,在缓解哮喘发作的同时还应综合治心、综合治肺。对于心源性哮喘,关键是找出引发哮喘的原因,在临床上常用的治疗心源性哮喘的药物的基础上,加用对因治疗心脏病的强心药物;对于支气管哮喘,在治喘的同时还可以同时用一些润肺的药。

      两种哮喘由于病因不同,在用药上更需要谨慎辨别,切不可混淆。南方医科大学吴医生表示,对于支气管哮喘,禁用药物主要有心得安,因其对β1和β2受体均有阻滞作用,可引起支气管平滑肌痉挛和鼻粘膜毛细血管收缩,哮喘病人用后可使病情急剧恶化。另外,新斯的明、加兰他敏、有机磷酸酯类等抗胆碱酯酶药进入人体后可与胆碱酯酶结合,使乙酰胆碱大量增加,从而使支气管收缩;毛果芸香碱和甲酚胆碱等拟胆碱药能直接兴奋支气管平滑肌M受体,故均可诱发和加重支气管哮喘。氯氮卓片、安眠酮、可待因、吗啡、芬太尼、硫酸镁、马利兰可引起呼吸抑制,加重哮喘,哮喘发作时也应禁用。

      而对于心源性哮喘,可用吗啡,一般3~5mg静脉注射,必要时可隔15分钟注射一次。病情轻者5~10mg皮下或肌注。吗啡可消除病人的焦虑情绪,又可反射性地扩张周围血管,减少回心血量。但因为吗啡有抑制呼吸的作用,因此对高龄哮喘、昏迷、严重肺部病变、呼吸抑制和心动过缓者应慎用或禁用,或用对呼吸中枢抑制作用较小的安定。此外,肾上腺素是禁用的,因其有兴奋α受体的作用(快、强、短),可使皮肤粘膜内脏血管收缩,血压升高而加重病情,故禁用。  

      抽丝剥茧 真相还原  

      心源性哮喘是由于左心衰竭和急性肺水肿等引起的发作性气喘,肺源性哮喘是指肺、支气管原因导致的哮喘哮喘,两者发作时的临床表现相似,往往让临床医生难以判断。荆志成谈到,根据患者的病史以及肺功能检查,两者还是能区分开的。

      在病史方面,支气管哮喘患者多有哮喘史,个人或者家族过敏史,这些从初步询问中即可获知,而心源性哮喘则常有高血压心脏病史,风湿性心脏病史等其他心脏病史。而在临床检查上,从患者的肺部体征、心脏体征以及胸部X线检查结果,也能做出判断。在肺部体征方面,支气管哮喘患者表现为呼气时间延长,可闻及较广泛的哮鸣音,若有痰则为白色泡沫痰;心源性哮喘患者在两肺可闻及较多的干性啰音,有大量粉红色的泡沫痰。在心脏体征方面,支气管哮喘无心脏病基础者正常;心源性哮喘者可见左心增大,奔马律及病理性杂音。两者的胸部X线检查结果也有不同,支气管哮喘肺野清晰或透亮度增高;心源性哮喘者可见肺淤血及左心增大。

      荆志成还指出,一些其他因素如易发人群和疾病季节性也对两者的鉴别有辅助作用。支气管哮喘多发于青少年以及有过敏史者,好发于春秋季节;心源性哮喘则多发于中老年,发病季节不明显。

    (本文版权归医药经济报所有,未经许可不得翻译或转载。)

        
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