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  • “喘”流可息
  • 美编:陈铁毛 编辑:魏 平
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        医药经济报 2011年3月7日 D03版
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    “喘”流可息

      专题策划、统筹:本报记者 魏平

      执行:本报记者 王雪敏 石谙丁(实习) 赵瑞瑞(实习)

      受访嘉宾:

      同济大学附属上海市肺科医院教授     荆志成

      上海市解放军455医院呼吸科教授     陆月明

      南方医院呼吸内科教授             佟万成

      东莞寮步松山湖社区卫生服务中心医师 刘永成

      广州同德街社区卫生服务中心医师     向棬穗

      四川巴中市南江县沙河中心卫生院医师 杨友举

        春天,伴随着柳絮、花粉的到来,哮喘发病也随之浮出水面,哮喘的急性发作为临床急症,需紧急处理,处理不及时可能危及患者的生命。茶碱和激素是基层医生治疗哮喘的常用药物,疗效确切,价格低廉,能满足群众的基本需求。但是要用好这些基本药物,还是一个不小的考验。

      茶碱:注意控制剂量

      “哮喘的治疗可以分为完全控制、半完全控制和未控制,”刘永成介绍道,在社区医院,由于条件有限,较难鉴别诊断心源性和支气管性哮喘,因此出于安全考虑,一般选用两种患者皆可用的茶碱进行初步缓解症状。杨友举也表示,茶碱是一种应用比较普遍,疗效确切的药物,因此对哮喘发作患者,基层常用茶碱静脉注射予以缓解症状。

      对于基层医院使用茶碱缓解哮喘患者发作的做法,上海市解放军455医院呼吸科教授陆月明表示,茶碱的确疗效明确,中国医生形成了自己的用药习惯,应用较广泛,但是国外应用较少。南方医院呼吸内科教授佟万成则表示,茶碱具有舒张支气管平滑肌作用,并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。因此在没有肺功能检测仪、无法辨别心源性及支气管性哮喘时先用茶碱也是无可厚非的。但主要还得依据患者的发作情况,如患者病情不严重,建议先行相关检查,待明确诊断后再用药;如患者发病急、病情重,可先给予茶碱进行缓解。

      由于茶碱治疗窗窄,安全的血药浓度范围应在6~15mg/L,个体差异较大,部分患者可引起心律失常、血压下降、甚至死亡。对于茶碱的安全性问题,刘永成强调:“短效茶碱,一般按说明书使用是没有问题的。”杨友举进一步表示,考虑到茶碱治疗窗窄,基层医生在应用时都很注意控制剂量。茶碱应用最安全的办法当然是配合血药浓度监测,但基层医院没这个条件,因此,通常按药品说明书给予起始剂量,治疗期间密切关注患者呼吸状况,以调节剂量。

      茶碱安全性方面,佟万成指出,目前关于茶碱中毒或禁忌的报道并不多,部分患者用完茶碱后觉得不舒服便以为自己过敏或超量了,其实不然。但鉴于茶碱治疗窗窄,想在患者身上用得好并不容易,再加上基层医生无法做血药浓度监测,因此建议在确保安全前提下,小剂量为基础逐渐加量来缓解症状,同时密切关注患者对茶碱的反应。对于如何观察茶碱使用中出现的中毒症状,佟万成表示:茶碱中毒首先表现在消化道,患者用药后如出现恶心、呕吐时,需要考虑为茶碱中毒。

      影响茶碱代谢的因素较多,如肝脏疾患、充血性心力衰竭以及合用西咪替丁或喹诺酮类、大环内酯类等药物均可影响茶碱代谢而使其排泄减慢,使患者体内茶碱血药浓度不断累积而导致中毒,因此短效茶碱不推荐给已经长期服用缓释型茶碱的患者使用,除非患者血清中茶碱浓度较低或者可以进行血清茶碱浓度监测。多索茶碱的作用与氨茶碱相同,但不良反应较轻;双羟丙茶碱的作用较弱,不良反应也较少,均为相对安全的用药。  

      激素:严把禁忌证

      糖皮质激素作为最有效的控制气道炎症的药物,被全球哮喘防治创议(GINA)和中国《支气管哮喘防治指南》等临床指南所推荐,临床专家在使用的过程中也肯定了激素在缓解哮喘发作中的作用。激素的有效性毋庸置疑,但其毕竟不是万金油。

      “激素使用首要注意禁忌证,”向棬穗表示,如患者并发高血压、糖尿病、溃疡等,在哮喘发作时则一般不使用激素,改为茶碱或β2受体激动剂——当然,这也不是绝对的。她补充道,以糖尿病合并哮喘患者为例,若哮喘病情确实紧急,可在血糖控制状态良好的前提下使用激素。杨友举则认为,如胃溃疡患者,在给予激素时,添加胃黏膜保护剂;而对糖尿病患者,使用激素要注意监测血糖,必要时以降糖剂调节。

      基层医生对于合并其它基础疾病哮喘患者的激素疗法,各有心得,到底该如何判定激素对于患者的获益风险比?采访中,陆月明给出了答案,类似于活动性消化性溃疡、严重骨质疏松、骨折或创伤修复的患者,鉴于糖皮质激素对这类疾病的附加损害,一般不建议使用,转而寻求其它药物替代,如茶碱、β2受体激动剂等。而对于高血压、糖尿病等慢性病患者,在服用降压、降糖药等控制血压、血糖指标的基础上,是可以合理使用糖皮质激素的,在使用过程注意监测患者的血压、血糖,及时调整用药来调控血压和血糖。一般说来,哮喘发作程度较轻的患者可安全应用吸入型激素,因其为局部用药,经肠胃量少,只要用药后注意漱口,副作用相对较低,不会给其它基础疾病带来负担(有关激素治疗哮喘的更多信息请见4~5版)。

      抗生素:没必要预防使用

      据记者了解,部分基层医院并未配备吸入型激素制剂,对于哮喘控制期患者,常用的是抗生素和激素联合方案。抗生素中最常用的是头孢类,其主要作用是预防并发的感染,治疗作用不大。杨友举表示,平时偶尔也会联合使用抗生素。

      对此,有专家指出,在没有指征的情况下给哮喘病人预防性使用抗生素是不合理的,除非一些有疫苗的病原,否则感染很难预防,同时还会造成抗生素滥用。通常只有在患者已经合并感染的前提下,才主张对哮喘患者加用抗生素,且要用足量,一次性消除掉感染,然后再用吸入型复合制剂。而β2受体激动剂应配合激素使用,长期单用也是不妥的,易造成患者心率失调等严重副反应。陆月明亦表示,给哮喘患者预防性使用抗生素已经是很老的观点,在耐药菌大行其肆的今天,不赞成这样的用法。

    (本文版权归医药经济报所有,未经许可不得翻译或转载。)

      
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