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  • 抗风湿就是用消炎镇痛药?
  • 积极治疗RA, 预防并发症
  • 责编/王雪敏 美编/林毅燕
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        医药经济报 2011年3月7日 B06版
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    抗风湿就是用消炎镇痛药?

    美国风湿病协会推荐:早期RA患者应尽早开始DMARD治疗改善预后

    文 丁媛
      美国风湿病学会(ACR)2010报告提出,大约1/3的类风湿关节炎(RA)患者未使用任何缓解病情的抗类风湿药物(DMARD),ACR推荐早期RA患者应尽早开始DMARD治疗,以避免关节损坏和疾病晚期的身体残疾。

      类风湿关节炎是一种常见的以关节滑膜炎症为主要表现的慢性全身性自身免疫性疾病,我国流行病学调查显示,目前该病患者超过440万。该病可发生于任何年龄,一般35~50岁为发病高峰期,女性患病率是男性的3倍。此病确切病因目前虽尚不明确,但一般认为与遗传、性激素紊乱、寒冷潮湿环境、精神状态(如疲劳、忧虑)以及感染等因素密切相关,这些因素都可最终导致机体免疫功能发生异常而发生类风湿关节炎,及早对其实施诊治对改善预后至关重要。  

      RF阳性准诊断价值或更高

      类风湿性关节炎是一种高致残性疾病,一些患者病情进展很快。研究显示,50%的类风湿关节炎患者在发病两年内关节可出现骨破坏,随病情发展还会发生永久性关节受损、变形而导致功能障碍,因关节肿痛和畸形后运动受限,关节附近的肌肉会僵硬和萎缩,削弱甚至丧失工作和生活自理能力。类风湿性关节炎还可累及身体的内脏器官,引发更加严重的并发症如肺间质纤维化、肺动脉高压等。

      该疾病突出的临床表现为晨僵(每天早上持续1小时以上)、3个或以上关节肿胀疼痛(尤其呈对称性)、多从腕掌指踝等小关节开始发病,X线检查和类风湿因子(RF)等自身抗体和相关免疫性检查可辅助诊断。此外,对于出现不明原因发热,反复发作的皮损、角膜炎、巩膜炎以及呼吸困难、长期咳嗽、口腔干燥和溃疡等病症,治疗超过一个月却不见效的患者,应警惕其是否存在自身免疫性疾病,尽早明确诊断。

      在对2010年ACR类风湿关节炎分类标准项目的评估中,来自荷兰的研究显示,类风湿因子测定结果差异大,与抗瓜氨酸蛋白抗体阳性相比,高水平RF对诊断类风湿关节炎的预测价值有限。因此,忽略RF水平而应用RF阳性、抗瓜氨酸蛋白抗体阳性和抗瓜氨酸蛋白抗体水平可能会提高该标准诊断价值;与抗瓜氨酸蛋白抗体阳性相比,高水平RF与RA严重程度的相关性弱。  

      早期DMARD治疗改善预后

      据了解,部分基层医生依然认为,抗风湿就是用消炎镇痛药。其实治疗类风湿关节炎,关键是防止关节破坏和畸形。该病目前尚无根治方法,但发现确诊并接受规范治疗越早,控制病情发展的效果越好,绝大多数患者可以避免关节损坏和疾病晚期的身体残疾。

      加拿大学者Katchamart的研究显示,不论是否存在不良预后因素,早期强化治疗均为类风湿性关节炎患者病情缓解的最强预测因素。近日,瑞士日内瓦大学Finckh通过成本效益分析发现,早期使用缓解疾病抗风湿性药物的成本效益最高,而早期生物制剂疗法则以边际成本递增的形式获得疗效。因此,研究者建议早期RA患者应尽早开始DMARD治疗。

      根据ACR推荐,类风湿关节炎患者使用的非生物DMARDs包括羟氯喹(HCQ)、来氟米特(LEF)、甲氨蝶呤(MTX)、米诺环素(MIN)和柳氮磺吡啶(SSZ)。对于所有病程和所有疾病活动度的患者,不论患者是否具有预后不良因素,均推荐给予MTX或LEF单药治疗(MTX用于预后不良、高疾病活动度的患者,证据为A/B级;用于预后不良、疾病活动度中度、病程短的患者,A级。LEF用于预后不良、高疾病活动度、慢性病程的患者,A级;用于其他临床情况的,C级);根据疾病活动度,可予以双药联合或三药联合治疗。  

      生物DMARD备受关注

      过去,由于缺乏有效治疗手段,RA的治疗目标是降低疾病活动度,传统的治疗药物包括非甾体类抗炎药(NSAIDs)、小剂量糖皮质激素和传统的缓解疾病抗风湿性药物,通过定期评估疾病活动度和临床疗效,调整治疗方案,以达到控制或缓解病情。但是,仍有部分患者对传统的治疗方法不敏感,长期处于较高的疾病活动度。细胞因子在RA疾病进展中起着极为重要的作用,近十年来,以细胞因子为靶分子的生物制剂的使用在进一步控制病情进展、达到病情缓解或最小的疾病活动度方面给患者带来了希望,这一类改变病情的抗风湿药物被称为生物DMARD。其中,抑制肿瘤坏死因子α(TNF-α)药物得到了最广泛的研究。

      TNF-α是一种主要由巨噬细胞和单核细胞产生的炎性细胞因子,其它种类细胞如淋巴细胞,肥大细胞,内皮细胞及成纤维细胞也会产生。TNF-α既能以自分泌方式刺激自身的分泌,也能以旁分泌的形式诱导其它炎性细胞因子的分泌。它对中性粒细胞具有很强的吸引能力,辅助中性粒细胞黏附至内皮细胞,因此在RA的发病机理中起着重要作用。TNF-α的两种受体TNF-R1和TNF-R2通过与TNF-α相结合发挥作用。

      与传统DMARDs相比,生物制剂不论是单药治疗还是与MTX联合使用都具有起效快、快速缓解病情的特点。在临床试验中,TNF-α拮抗剂单药治疗与MTX疗效无明显差别,而二者联合应用比单用两者之中任何一种的疗效更好。

      〈〈〈相关链接

      综合考虑,用好缓解病情药物

      目前,治疗RA的生物DMARDs包括依那西普、英夫利昔、阿达木、利妥昔和阿巴西普。 生物DMARDs的应用推荐可根据患者病程分为两种:病程<6个月和病程≥6个月。对于病程<6个月的RA患者,又可根据疾病活动度分为低度或中度疾病活动度、且病程<6个月的患者,以及高疾病活动度、且病程<3个月或病程3~6个月的患者。

      ACR推荐抗TNF-α+MTX仅用于未接受DMARDs治疗且疾病活动度高的早期RA患者(C级)。疾病活动度低度或中度的早期RA患者,不考虑使用生物DMARDs治疗。若患者疾病活动度高、病程<3个月、合并预后不良因素,可选用抗TNF-α+MTX。

      对于中长期病程的RA患者,ACR推荐使用抗TNF-α制剂治疗既往使用MTX单药治疗效果不佳,同时疾病活动度中度且合并预后不良的患者和那些高疾病活动度但不考虑是否合并预后不良的患者。对于既往使用MTX进行联合治疗或应用非生物DMARDs序贯治疗效果不佳,且合并至少中度疾病活动度而不考虑是否合并预后不良的患者,推荐使用抗TNF-α制剂治疗。抗TNF-α制剂(依那西普、英夫利昔、阿达木单抗)单药或联合MTX治疗, 可有效改善RA患者疾病活动度、关节功能和生活质量和/或延缓影像学进程;对除MTX以外其他DMARDs治疗疗效不佳的患者同样有效。

    (本文版权归医药经济报所有,未经许可不得翻译或转载。)

      
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