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        医药经济报 2011年3月7日 B05版
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    多囊卵巢综合征:

    西医行 中医扶

    文 叶敦敏(广州中医药大学第一附属医院妇科教授)

      编者按:多囊卵巢综合征(PCOS)一直以来被认为是终身疾病、无法根治,该病与高血压等心血管疾病、糖尿病、子宫内膜癌等疾病之间有着千丝万缕的联系,且该病的病理生理机制及治疗手段等相关研究也是妇科治疗领域的难点和焦点。在三八妇女节来临之际,本版邀请广州中医药大学第一附属医院妇科叶敦敏教授就PCOS的中西医治疗进行解析,为基层医生的临床诊治提供更多参考。  

      PCOS在育龄妇女中的发病率约为5%~21%,占不排卵性不孕的70%。临床表现为月经紊乱、月经过少、闭经,部分患者可表现为淋漓不断出血,无排卵或者偶然排卵、多毛、肥胖、不孕、合并双侧卵巢增大呈多囊改变等。

      PCOS的发病病因涉及遗传、内分泌、免疫、代谢等多个方面。在治疗上,西医对有妊娠需求的PCOS者通常采用促排卵治疗,而中医妇科对PCOS尚无统一的辨证分型标准,仅根据临床表现将其归属于中医之“月经过少”、“月经后期”、“闭经”、“月经先后不定期”、“崩漏”、“不孕”等范畴论治。  

      治疗之路,各有千秋

      根据当前的研究资料,PCOS的概念已经超出了内分泌系统的范畴,其集合了一组多系统的慢性内分泌紊乱,如月经不规律、多毛、肥胖、高脂血症、高雄激素化的各种表现、囊状卵泡、胰岛素抵抗和不孕等,但存在上述所有症状和体征的PCOS病人十分罕见,多数患者只突出表现其中的一两种或几种症状。因此,目前尚未有统一的PCOS诊断标准。不过,所有的研究均一致发现,PCOS患者发生缺血性心脏病、心肌梗死、高脂血症、子宫内膜癌,以及妊娠高血压综合征和妊娠糖尿病的风险明显增加。

      高雄激素(T)及高促黄体生成激素(LH)水平是PCOS治疗困难的关键。对此,尽管目前的治疗手段众多,但均存在一定不足之处。

      卵巢楔切术为第一种促排卵治疗方法,但患者常发生术后粘连,因此,现在已基本不再采用此方法治疗POCS。采用药物氯米芬和促性腺激素诱导排卵,有30%左右的患者会出现氯米芬抵抗,虽然使用促性腺激素促排卵较为有效,但因PCOS患者卵巢特殊的生理结构和生化特征决定了其对促排卵药物反应的特殊性。例如,容易引起卵巢过度刺激综合征(HOSS),远期还可能与卵巢早衰有关系。而单纯的抗雄激素治疗只能作为PCOS对症治疗的一部分。

      腹腔镜下卵巢打孔术治疗POCS,因手术创伤小,并有报道术后排卵率和受孕率均较高,曾一度颇受欢迎。但既往研究表明,腹腔镜打孔确实在排卵及妊娠上取得一定疗效,可以解决部分难治性PCOS的生殖问题,不过这种机械性治疗方法对消除难治性PCOS的病理机制(高T及高LH)作用不大,即使术后再加用克罗米芬,使排卵率增高,妊娠率也不高。  

      中西结合,辨证论治

      在多因素参与发病、病理范围涉及多系统的情况下,任何单一的化学药物及手术都存在其局限性,诸多的临床研究证实中西医药结合治疗PCOS对调整月经、促进生育有较好的疗效。

      关于PCOS的中医发病机理的研究很多,总的来说,PCOS的发病与肝脾肾三脏功能失调关系密切。多由于肾精不足、冲任乏源,脾肾阳虚、痰湿内生,或肝气郁结、化火化热而导致本病的发生。高氏等用补肾健脾疏肝法治疗PCOS,辨证分4型:

      肾虚痰湿型 月经初潮晚或月经稀发、量少,甚至月经闭止、婚久不孕、形体肥胖、多毛、乳房发育差、性欲淡漠、形寒畏冷、腰膝酸软、嗜睡乏力、白带少而清稀、舌淡胖或边有齿痕、苔白、脉沉细无力,治以温肾化痰、涤痰软坚,方用二仙汤合苍附导痰汤加减。

      肝肾阴虚型 月经初潮迟至、月经稀发、量少或闭经、或不规则阴道流血、婚久不孕、头晕耳鸣、视物昏花、五心烦热、口燥咽干、大便干结、舌红少苔、脉细数,治以温肾补肝、调理冲任,方选六味地黄汤合二至丸加味。

      气郁痰湿型 月经稀发或闭经、形体肥胖、多毛、婚久不孕、头晕头重、胸闷泛恶、嗜睡神倦、纳减便溏、乳房胀痛、胸胁痞塞、善太息、舌苔薄腻或白腻、脉弦,药用白术、制香附、山楂、炒牡丹皮、陈皮、制半夏、炒枳壳等。

      肝火郁结型 月经先后不定、或闭经、或阴道出血淋漓不断、婚久不孕、毛发浓密、面部痤疮、乳房胀满或溢乳、烦躁易怒、口苦咽干、大便秘结、舌质红、苔薄黄、脉弦数,治以疏肝解郁、清热泻火,方选丹栀逍遥散合启宫丸加减。

      高氏等认为,PCOS患者临床上以虚实夹杂证多见,强调在治疗过程中,既要辨证,又要辨病,还要考虑临床体征;既要调理肝、脾、肾,又要顾及病理因素,在化癖、软坚、散结时,亦需根据证型的不同,配伍选择药物。由此可见,PCOS的辨证治疗是立足于肝脾肾三脏,多以补肾、健脾、疏肝,兼以活血、祛湿、滋阴等法,临床均取得不错的疗效。

      根据临床治疗经验,个人认为,对于不考虑生育的PCOS患者,只要不定期月经来潮即可,以避免长期无月经引起子宫内膜增殖。值得说明的是,对长期给服避孕药治疗的患者,只有极个别在停药后可以恢复自然的月经来潮,而更多的患者是短时间恢复月经,随后又重新恢复治疗前的水平,甚至病情较原来有所加重。而对于有生育要求的PCOS患者,治疗时只需促排卵,若西医在促排卵的前提下能结合中医的治疗方法,则会大大提高本病的疗效。

    (本文版权归医药经济报所有,未经许可不得翻译或转载。)

      
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