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  • 感染性肺炎之战地攻略
  • 鼻窦炎的抗生素疗法
  • 责编/魏平 美编/李绮媚
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        医药经济报 2011年3月7日 B02版
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    感染性肺炎之战地攻略

    文 肖艳飞
      感染性肺炎通常是由于患者体质和抵抗病菌能力较差,微生物趁机侵袭而引起终末气道、肺泡和肺间质的炎症。致病微生物包括细菌、病毒、真菌、寄生虫等,根据病原的不同,其治疗方案、疗程等皆有所不同。目前临床上病原检测开展有限,且耗时颇多,在这种情况下,如何正确认识感染性肺炎的病原检测和治疗问题,将直接影响患者的治疗效果。

      病原解答

      1.检测的必要性?

      对于感染性肺炎,准确的病原学检测对诊断的确定和治疗方案的选择具有重要的参考和指导价值。但临床上,对每个患者都进行病原学检测并不现实,亦非必要。一是有些病原体临床检测困难(如非典型病原体),或需要特殊培养而临床开展不普及(如厌氧菌);二是有些感染病原学检查敏感性低,往往不能给初始治疗提供帮助(如社区获得性肺炎)。因此,在临床工作中,病原学检测要有区分,有针对性地选择。

      目前,比较一致的看法是,对于以下几类患者系统的病原学检测是必要的,应予以特别重视:

      ①需要住院或重症的社区获得性肺炎(CAP)患者和医院获得性感染患者;

      ②有基础性肺病;

      ③结构性肺病患者(如慢性阻塞性肺疾病或支气管扩张患者);

      ④长期应用抗生素治疗的慢性感染患者;

      而对于门诊CAP,且无基础性肺病的患者,则没有必要进行病原学检测。

      2.准确性和可靠性

      病原学检测结果的可靠性和准确性是决定病原学检测是否具有临床指导意义的首要问题。合格的标本是保证检测结果准确、可靠的第一步。痰液标本的留取不合格是最常见的,血液标本的留取常常受到局部皮肤寄植菌的污染,平均污染率在5%~15%,最高可达80%以上。凝固酶阴性葡萄球菌、草绿色链球菌、痤疮丙酸杆菌等最常成为污染菌,以往这些细菌被认为是污染菌,但随着广谱抗生素和各种侵袭性诊疗操作在住院患者和危重病患者身上的广泛应用,这些细菌可能就是真正的致病菌,对临床正确判断带来很大困难。根据美国临床和实验室标准协会(CLSI)建议,结合实际,应同时送检来自2个穿刺点的2份血液标本,以减少污染率,提高阳性率。

      标本的处理是保证病原学诊断准确性和可靠性的重要环节,需要临床医师与细菌室医师保持良好的沟通和协作。一些病原菌难以培养,涂片镜检可能是唯一或快速的诊断方法,如抗酸染色查结核杆菌,弱抗酸染色查奴卡菌,六胺银染色查真菌,特别是毛霉菌和肺孢子菌。但由于痰液较易被上呼吸道寄植菌污染,如果临床医师怀疑厌氧菌或其他特殊病原菌感染,应及时与细菌室联系,以便进行相应的培养。

      3.判读结果

      临床上,常遇到这样的问题:痰液或血液培养或痰液涂片查到某种细菌或结果阴性,临床意义有多大,是否据此选择或调整治疗方案,需要临床医师做出准确而合理的判断。检测结果因受到多方面因素的影响,其意义大不相同,微生物检查结果的临床意义可大致分为三级:

      ①能确定诊断;

      ②有临床参考意义;

      ③无参考意义。

      痰液标本易受污染,微生物只有优势生长到一定数量时,才有参考意义。普通痰液标本要求107cfu/mL以上(半定量法为++++),106cfu/mL(+++)感染可能性大,有参考意义,而105cfu/mL(++)以下污染菌可能性大,无参考意义。保护性毛刷则要求103cfu/mL以上才有意义。在痰标本中分离出上呼吸道正常寄生的、非致病链球菌或少量的酵母菌等无任何意义。

      治疗释疑

      1.经验性治疗

      经验性治疗是在没有病原学依据情况下,为避免延误治疗所采取的无奈举措。这里所指的“经验性”并不是单凭个人的经验和喜好,更不是广告的推荐,而是需要有大量的循证医学证据来支持的治疗方案。一般用于轻中症CAP治疗和重症CAP或医院获得性感染的初始治疗,抗菌药的选择并不是盲目地尝试或碰运气,而是要求覆盖该感染性疾病最常见病原菌的前3~4位。内酰胺类抗生素对肺炎链球菌疗效佳,对流感杆菌选用含酶抑制剂效果好。目前比较常用的是阿莫西林1g tid或阿莫西林-克拉维酸钾2g bid。初始治疗后,再根据病原学检测结果结合患者的治疗效果适当调整,不能全程采取经验性治疗。

      2.不足与过度

      治疗“不足”和治疗“过度”问题:治疗不足或治疗不适当主要体现在抗菌谱覆盖不全、剂量不足,如半衰期短的时间依赖性抗菌药(大部分的β内酰胺类抗生素)需要每日2~4次用药,却仅用一次。治疗“过度”是更为普遍和严重的问题,最常见的是“普通感冒”的治疗,本是病毒性感染,却长时间或反复静滴广谱抗生素抗菌药的停用应以临床症状为依据,症状控制、体温、血象恢复正常即可停用,不需要完全依赖细菌培养结果。有些感染如支气管扩张症等,细菌很难完全清除,可能长期带菌。

      目前临床上非典型性肺炎治疗既存在“不足”,又存在“过度”现象。所谓“不足”是指诊断明确的患者疗程不足,非典型病原体治疗较细菌感染疗程要长,一般要3~4周。所谓“过度”是指非典型性肺炎诊断或判断“过度”而造成治疗“过度”。另外一种常见的现象是频繁换用抗菌药,每2~3天换用一种,甚至是一天换一种,越换越高级,结果每一种治疗效果都不佳,细菌耐药性却增强了,最后可能面临无药可用的地步。这样做的后果既造成抗菌药的治疗“不足”,又导致整个治疗的“过度”,两者均达不到治疗效果。

      3.用药方案

      “重锤猛击”与“降阶梯治疗”是近年用于重症感染治疗所采取的策略。要求在治疗初始即选用最佳的广谱抗生素,以覆盖革兰阳性和阴性等所有可能引起感染的致病菌,迅速控制感染,即“重锤猛击”(hitting hard)。待病情稳定,获得血或呼吸道分泌物培养结果,就采用针对性相对窄谱抗菌药治疗,即目标治疗(target therapy),该策略即为“降阶梯治疗”(de-escalation therapy)。抗菌药的选择强调时机早、覆盖广、剂量足三原则,切记不要采取“升阶梯治疗”策略。因为对于重症感染,如果在发病早期的抗感染治疗没能覆盖引起疾病的微生物,即使数日后改为针对致病原的治疗,病死率也不会降低。

    (本文版权归医药经济报所有,未经许可不得翻译或转载。)

      
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