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  • 专家解读:“中国式肺炎链球菌”
  • 责编/李广宇 美编/林毅燕
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        医药经济报 2011年3月7日 B01版
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    专家解读:“中国式肺炎链球菌”

    文 本报记者:石谙丁(实习)
      肺炎链球菌的快速变异,在国内临床上有何表现?对抗菌药物、疫苗的效力又有何影响?  

      受访专家:复旦大学附属华山医院抗生素研究所教授 张永信

        2011年1月28日,一篇发表在《科学》杂志上的论文报道了一个惊人数字:自1984年以来,肺炎链球菌的基因组已改头换面达四分之三!相关报道在本报转登后,造成了强烈反响:如此快速的肺炎链球菌变异,在国内临床上有何表现?对抗菌药物、疫苗的效力有何影响?本期邀请了复旦大学附属华山医院抗生素研究所张永信教授,为读者解读“中国式肺炎链球菌”。

      药物选择  

      目前,肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率已到达相当高的水平(约83%),因此临床上,无论成人或小儿患者的肺炎链球菌感染性疾病大都不再选用该类抗菌药物。

      1.肺炎

      对于青霉素,国内成人分离株的耐药情况较国际上为低,而儿童分离株对青霉素的不敏感率高达55%以上,其中耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)约占10%~20%;值得担心的是,目前国内青霉素中介株(PISP)的比例仍在增高(30%~40%)。因此建议临床医生,在一些肺炎链球菌对青霉素耐药率不高的地区,肺炎链球菌引起的小儿肺炎等呼吸道感染仍可首选青霉素治疗,若效果不佳可以加大剂量,或改用对耐药肺炎链球菌作用强的三代头孢;极个别耐药菌株所致严重感染者选用万古霉素或联合用药。而在青霉素耐药已达一定程度的地区,可首选三代头孢治疗。

      对于成人患者,目前仍可首选青霉素治疗肺炎链球菌引起的各种感染,包括肺炎,但由于细菌的敏感性已下降,故所需剂量较20年前明显增加,到每日200万单位以上。

      2.侵袭性感染

      肺炎链球菌的侵袭性感染包括脑膜炎、败血症等严重疾病,此时应首选抗菌作用强大的抗菌药物。如脑膜炎还得更多考虑可透入脑脊液的品种,对小儿患者可选用三代头孢中的头孢曲松、头孢噻肟,成人患者选用大剂量的青霉素或氨苄西林,或第三代头孢。

      针对肺炎链球菌所致感染的联合用药仅限于严重患者,可选用三代头孢联合氨基糖甙类。另外,临床上难以确诊为肺炎链球菌感染,同时在怀疑其他细菌感染时,也可采取联合用药方案。  

      给药方案  

      正确应用抗菌药物不仅在于选对药物,还在于合理制定用药方案。张永信介绍,临床上两类不同抗菌药物有着明显不同的给药方式。

      1.浓度依赖性抗菌药物

      浓度依赖性抗菌药物,主要包括喹诺酮类、氨基糖甙类。根据防突变浓度(MPC)的理论,即防止耐药突变菌株被选择性富集扩增所需的最低抗菌药物浓度。对这类抗菌药,决定临床疗效的关键因素是提高药物浓度, 所以给药方案的关键是一日剂量单次给药,除非严重感染一日剂量大,可分二次给药。如此,达到的血药浓度往往远超最低抑菌浓度(MIC),也高过MPC,杀菌强度增加,便能阻断最不敏感的、单步耐药突变菌株的生长,从而减少细菌耐药。

      2.时间依赖性抗菌药物

      青霉素、头孢菌素等都属于此类抗菌药物。当药物浓度超过MIC时,可有效抑制或杀灭细菌,但药物浓度超过5倍MIC时,并不能有效地增强抗菌疗效, 因此这类药物临床药效的关键是延长超过MIC有效浓度的时间,即T>MIC,通常T>MIC需占给药间隔时间30%~40%,甚至60%,便能有效杀死细菌,提高细菌根治率,减少耐药菌产生。临床上一日剂量分多次给药,例如青霉素、头孢菌素原则上日剂量分2~4次给予,严重感染者可每日4~6小时给药一次,甚至持续静滴。  

      肺炎链球菌疫苗  

      肺炎链球菌疫苗主要用于反复感染的小儿或老年患者。国外在广泛接种肺炎链球菌疫苗后,不仅有效地保护2岁以下、65岁以上老人及免疫缺陷人群的肺炎链球菌感染率,降低侵袭性肺炎链球菌疾病的发病率,还使整个人群肺炎链球菌耐药率下降。临床上主要使用23价荚膜多糖疫苗和7价蛋白结合疫苗。从理论上讲,国人接种国内菌株研制的疫苗更合适,保护作用强。当然任何药物与疫苗都有一个质量提高的过程。令人欣慰的是,临床上应用的各种肺炎链球菌疫苗并未见严重不良反应的大宗报道。  

      正确应用抗菌药物不仅在于选对药物,还在于合理制定用药方案。张永信介绍,临床上两类不同抗菌药物:浓度依赖性抗菌药物和时间依赖性抗菌药物,有着明显不同的给药方式,临床医生必须掌握。

    (本文版权归医药经济报所有,未经许可不得翻译或转载。)

      
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