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  • 分级诊疗:目标丰满,现实骨感
  •     医药经济报 2017年6月15日 F02版  

    分级诊疗:目标丰满,现实骨感

    2017广东新方案的综与合(上)

    黎东生 广州中医药大学经济与管理学院副院长、教授
      

      

      前段时间,广东省人民政府印发《广东省“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》(粤府〔2017〕55号),与大约一个月前发布的《广东省深化医药卫生体制综合改革实施方案》(粤府〔2017〕32号)前后呼应(下称“新方案”),都是进一步部署加快建立符合广东省情的基本医疗卫生制度的举措,为“十三五”期间广东省医改描绘了更清晰的蓝图。

      早在2012年,广东省曾出台《广东省“十二五”期间深化医药卫生体制改革的实施方案》(粤府〔2012〕154号),从文件名称看,今年的《新方案》多了“综合”二字,在具体内容上被赋予更加丰富的内涵。

      

      推进情况还不尽如人意

      

      “十三五”期间的医卫体制是在“健康中国”理念引领下进行的。特别是医改已进入深水区,许多环境发生改变,改革更加需要“对症下药”。笔者认为,“综”体现了真正从“三医联动”的视角去改革,“合”则体现了改革频出组合拳,最终目的是实现建设“健康中国”的宏伟目标。客观来说,《新方案》并不是对“十二五”改革的推倒和重来,而是它的延续与深化。笔者仅就《新方案》中几大关键问题分期展开讨论。

      通过建立科学合理的分级诊疗制度,能缓解“看病贵”“看病难”,已被多国所证明。在中国,为构建分级诊疗制度,政府主要是出台“强硬”政策要求大型公立医院“瘦身”,推出区别化的医保费用报销政策,试图为基层医疗机构“强身健体”,目前来看,情况还不尽如人意。

      据不完全统计,全国单体医院规模超过4000张病床的超过10家。而美国的公立医院2200张病床已经算规模很大,全美也就三四家。事实上,政府一直严令医院恶性扩建,自2004年以来,当时的卫生主管部门及地方政府多次出台各种措施控制公立医院规模,禁止举债或原地扩建,但效果甚微。归根结底,忽略公益的公立医院的“伪市场化”必然导致医院走向逐利。

      通过区别化的医保报销比例的做法,同样难以撼动大医院的巨人地位。例如,对医保门诊统筹费用实施“小点”“大点”的区别报销政策,规定首诊在“小点”和“大点”的医保报销比例有10%的差别。想通过报销比例的差异令卫生服务下沉到基层,其结果目前也并不如意,“小点”依然冷清,“大点”依然热闹。如果只是10%的差别,对病人来说缺乏吸引力。

      

      力促医卫服务供给侧改革

      

      广东的《新方案》审时度势,通过医卫服务供给侧结构改革,力促分级诊疗制度有效形成。主要通过家庭医生制度、强基层、医联体、医保政策等措施,多管齐下。

      根据《新方案》,广东将“以家庭医生制度为基础,加快建立科学合理的分级诊疗制度。”计划组建以家庭医生为核心、专科医师提供技术支持的签约服务团队,采取分类签约、有偿签约、差别化签约等多种方式,向居民提供长期连续的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式,实行医保总额付费,引导双向转诊。改革完善基药制度,医保药品目录同时适用于基层医疗卫生机构。签约医生可开具慢性病长期药品处方等。加强基层医疗服务能力建设。

      2017-2019年间,广东省财政还将集中力量加大投入支持县级以下医疗卫生机构的软硬件建设。制订全省县级医院对口帮扶规划;全面推进县(区)域一体化管理,探索县级医院辐射带动乡镇卫生院、乡镇卫生院支持带动村卫生站的有效方式;各地可根据实际情况,探索医联体、医共体、医疗集团、专科联盟、远程医疗协助网等多种组建形式。并鼓励社会力量主办医疗机构纳入医联体。

      根据国际成功经验,分级诊疗制度是自然而然形成的,而不是靠政策强行得到的结果。我国计划经济时期的成功经验之一,就是各级医疗机构的功能定位比较合理,分级诊疗做得比较成功。新医改背景下,分级诊疗制度建设也已取得一些经验。例如2015年8月,深圳市罗湖区将5家区属医院和35家社康中心整合成紧密型唯一法人代表的法人单位,挂牌成立了“罗湖医院集团”。从整合医疗资源、强化社康中心建设等多环节入手,该集团探索了一条让居民少生病、少住院、少负担、看好病的新型医疗服务模式。而根据广东省卫计委政务服务中心发布的全省医疗卫生事业发展现状统计数据,2016年广东省县(区)及以下医疗机构门诊、住院量分别占全省的80%和65%,广东省的分级诊疗模式初步形成。

      《新方案》紧扣卫生服务供给侧进行结构性改革,通过提高基层医疗机构的服务能力这一根本去构建分级诊疗制度。基层服务能力提高了,老百姓自然会选择去那里就诊。相信,随着全国层面新医改方案各项措施的逐步落实,科学、合理、高效的分级诊疗制度终将建成。

      下期将介绍深圳的公医改革并探讨降低药占比的话题。

        

        (本文版权归医药经济报所有,未经许可不得翻译或转载。)